Casos secundários e complexos

Alguns casos complexos de Microtia Virgem apresentam problemas, por ser a região da orelha muito profunda, ou uma implantação muito baixa do cabelo, ou ter um remanescente muito anterior que não podemos utilizar para a reconstrução. Isso complica um pouco a reconstrução e necessite muito mais experiência para encontrar a solução.

Esses casos complexos são menos frequentes, mas quando nos tocam tratá-los, o fazemos da melhor maneira possível, mas o resultado pode não ser o mesmo, se comparado aos casos em que as condições locais sejam mais favoráveis, e isso requer a compreensão do paciente e de seus familiares.

Paciente com implantação baixa do cabelo:

Quando o cabelo invade a zona onde deve ser colocada a orelha, a estrutura não pode ser colocada debaixo do couro cabeludo porque além de ter cabelo, esta região é muito grossa e não é adequada para a cobertura da nossa nova orelha. Caso seja de apenas alguns milímetros, podemos utilizar a depilação definitiva, mas quando é mais que isso, essa pele deverá ser substituída por um retalho de fascia temporoparietal e um enxerto de pele.

 

Na foto da esquerda a paciente apresenta couro cabeludo sobre a região da orelha e, ao lado o diagrama da operação com o retalho de fascia desenhado em sua superfície com o vaso que o nutre. Neste caso, em vez de retirar um enxerto de pele à parte, o retiramos de sua continuidade. Ao lado se vê nossa estrutura colocada e o enxerto rebatido para baixo, depois o retalho de fascia bem vermelho por apresentar abundantes vasos sanguíneos que é o que precisamos ( se retira através da incisão vertical que se vê).Na foto seguinte a operação terminada; e à direita, o resultado final depois de levantada a orelha.

Casos Secundários

Os casos secundários são muito mais complexos que os casos de Microtia virgem, devido à presença de cicatrizes no local, complicando muito a situação.

São pacientes que já foram submetidos a mais de uma cirurgia, que já têm cicatrizes em outras regiões do corpo, pela retirada de cartilagem e de enxertos de pele. Vêm cansados, decepcionados e sobretudo mal informados. Acreditam que com uma última e simples operação conseguirão o resultado que desejam, porque acham que já têm parte do caminho conquistado. E é justamente o contrário, porque em geral precisamos descartar tudo o que foi feito anteriormente e começar de novo, com o agravante que já não contamos com a valiosa pele local e sem cicatrizes que nos oferece uma Microtia virgem.

A situação se agrava muito mais se já houverem sido retiradas do paciente cartilagem dos dois lados, apesar de que ainda exista cartilagem com a qual possamos trabalhar. Para saber isso, necessitamos fazer um estudo para avaliar quanta cartilagem ainda existe.

Como resolvemos esses casos?

UTILIZAÇÃO DE PELE LOCAL: SUBSTITUIÇÃO DE CARTILAGEM

Esse paciente, sequela de um medpor infectado, não apresentava a possibilidade de ser reconstruído com a fáscia pois esta já tinha sido previamente utilizada, portanto tivemos que arriscar e colocar nossa prótese de cartilagem diretamente debaixo da pele em uma primeira etapa. Em uma segunda etapa acomodamos a região do trago e em uma terceira levantamos a orelha.

SUBSTITUIÇÃO DE CARTILAGEM + APORTE DE TECIDOS BRANDOS

Se a pele local é insuficiente para cobrir a cartilagem, ou apresenta muitas cicatrizes que impossibilitam a reconstrução, temos que não somente substituir a cartilagem deformada por uma nova prótese, senão que também temos que reconstruir os TECIDOS BRANDOS.

Na maioria dos casos não somente temos que fazer novamente a prótese completa, retirando cartilagem do lado que não foi mexido, mas também aportar tecidos brandos já que necessitamos uma boa cobertura para o enxerto de cartilagem.

Como é feito isso? Com um tecido rico em vasos sanguíneos que encontramos acima da orelha, por baixo do couro cabeludo. Colocamos essa lâmina fina de tecido com vasos, denominada FÁSCIA TEMPOROPARIETAL, por cima da prótese, e por cima da lâmina vai um enxerto de pele.

Para utilizar esse tecido com segurança, devemos nos certificar de que a artéria que o nutre está presente ou se sofreu algum dano como resultado de uma operação anterior. Para saber isso, utilizamos um aparelho que se chama DOPPLER. Esse equipamento permite detectar a presença de artérias para ver se é possível utilizar a Fáscia, o que é indispensável para fazer o plano cirúrgico, já que se a artéria não estiver presente, as possibilidades de êxito desse retalho se reduzem consideravelmente.

No caso de não estar presente a artéria temporal por um dano anterior (uma cicatriz que a tenha cortado), temos outro tecido similar por detrás, denominado FASCIA OCCIPITAL. Não é tão bom porque é mais grosso e conseguimos menos definição na orelha, mas é o único recurso em alguns casos.

Como verão nas fotos que seguem, que tentaremos que sejam o menos cruel possível, a solução nestes casos não é apenas difícil, senão que os resultados não podem se comparar aos que obtemos em uma Microtia virgem.

Alguns exemplos destes casos:

Caso Secundário No. 1

Neste exemplo, outro profissional havia colocado um implante de medpor que se infectou, em uma tentativa de salvar a situação fizeram vários retalhos que arruinaram muito a zona deixando muitas cicatrizes. Para complicar mais a situação, já haviam utilizado a fáscia temporoparietal quando foi colocado o medpor, e cortaram também a artéria occipital. Portanto tínhamos em uma situação muito difícil de resolver.

Nesses casos onde não podemos fazer retalhos em geral é indicado que se coloquem próteses externas fixadas com um parafuso. Realizamos primeiramente a colocação do enxerto de gordura na região para melhorar a qualidade da pele e na cara para corrigir sua assimetria (a paciente apresenta Microsomia).

 

Na foto da esquerda se vê a implantação baixa de cabelo que apresenta a paciente, ao lado o diagrama da operação com o retalho de fáscia desenhado em sua superfície com o vaso que o nutre. Nesse caso em vez de retirar um enxerto de pele à parte, retiramos de sua própria continuidade. Ao lado se vê a estrutura colocada e o enxerto rebatido para baixo, depois o retalho de fáscia bem vermelho por apresentar abundantes vasos sanguíneos que é o que precisamos ( tomamos através da incisão vertical que se vê). Na foto seguinte a operação terminada, e à direita o resultado final depois de levantada a orelha.

Este paciente tinha uma reconstrução com cartilagem com um deficiente resultado estético. Retiramos a prótese prévia e a substituímos por uma outra nova de cartilagem costal oposta à utilizada anteriormente.

Cobrimos a prótese com fascia temporoparietal e enxertos de pele. Podemos ver os resultados imediatamente depois de finalizada a cirurgia.

Caso Secundário No. 2

Este paciente apresentava uma reconstrução pouco estética com cartilagem do lado esquerdo, como podemos ver na foto da esquerda. Extirpamos a prótese deformada e realizamos uma maquete nova para substituí-la, como se vê na foto seguinte. Colocamos a prótese na região e como a pele local era insuficiente para cobri-la, fizemos um retalho de fascia temporoparietal para acrescentar vascularização à orelha. Pudemos fazê-lo porque felizmente a artéria que nutre este retalho (artéria temporal), não estava cortada pelas operações anteriores. Este retalho foi recoberto com um enxerto de pele, como podemos ver na foto da direita, recém terminada a cirurgia. Faltava reconstruir o trago, e levantar a orelha.

Caso Secundário No. 3

Esta paciente portadora inicialmente de uma deformidade leve, havia sido operada em quatro oportunidades, apresentando não somente cicatrizes múltiplas na região senão também compromisso da pele de trás da orelha comprometida, totalmente fibrosa,com insuficiente qualidade e quantidade para cobrir a prótese.

 

À esquerda podemos ver o pré-operatório, na foto seguinte a prótese colocada e a incisão para realizar o retalho de fáscia (a pele inclinada que se vê ao lado é toda a pele cicatrizada, que não serve para nossa reconstrução). Na foto da direita podemos ver a orelha imediatamente finalizada a operação, com o enxerto de pele cobrindo a fáscia. Como podem ver, quando a pele local está comprometida, os resultados não são como nos casos de Microtia virgem. Alertamos os pacientes para não terem expectativas falsas de resultado.

Caso Secundário No. 4

Esta paciente apresentava uma sequência de reconstrução com uma técnica muito em moda na Argentina, que utiliza cartilagem da outra orelha. Nunca realizei essa técnica porque acredito que essa cartilagem não é suficiente para fazer uma orelha, como pode ser comprovado nesse caso, onde se vê o pré-operatório na foto da esquerda. No centro podemos ver a cartilagem sem forma que estava dentro da bolsa de pele, que foi substituída pela nossa prótese de cartilagem torácica. Na foto da direita podemos ver o caso terminado, depois de quatro cirurgias mais.

 

Como vêem, os casos secundários (microtias já operadas), são muito mais difíceis de corrigir que os casos de Microtia virgem, e os resultados nunca são excelentes.

Caso Secundário No. 5

Este paciente, muito querido por mim, originário do México, apresentava cinco cirurgias de Microtia com este resultado insatisfatório (foto da esquerda). Reparem a quantidade de cicatrizes, que haviam seccionado todas as artérias da região. Com poucas esperanças discutimos com sua mãe sobre a remota possibilidade de colocar uma prótese de cartilagem debaixo da pele, já muito danificada. Tanto ela como a criança decidiram correr o risco. Em uma primeira cirurgia eliminamos toda a cartilagem torácica que havia na região e a substituímos por nossa prótese (fotos centro esquerda). Inicialmente decidimos não reconstruir o trago nem a concha para não prejudicar a já escassa vascularização da zona.

 

Podemos ver esta primeira cirurgia terminada na foto do centro. A foto do centro direita foi tirada depois da segunda operação que consistiu na reconstrução do trago. Em seguida, podemos ver imediatamente após o término da terceira operação, onde realizamos um levantamento da orelha, limitado, devido às condições do caso. À direita, a orelha terminada.